意外傷害申請(qǐng)

濱州市參保職工、居民因意外傷害在濱州市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，入院后三日內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知患者或親屬填寫《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表》并撥打就醫(yī)地承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)電話告知意外傷害事宜，《備案表》交至就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦留存，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按意外傷害疾病編碼“11111”錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

調(diào)查核實(shí)時(shí)限

承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接報(bào)案電話后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行核實(shí)：意外傷害地點(diǎn)為市內(nèi)的，五個(gè)工作日完成；意外傷害地點(diǎn)為市外的，十個(gè)工作日完成；案情復(fù)雜的，十五個(gè)工作日完成。

調(diào)查核實(shí)

承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)安排就醫(yī)地調(diào)查人員赴醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)查工作；需參保地核查落實(shí)的，及時(shí)通知參保地承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好核實(shí)、形成調(diào)查資料。

審核結(jié)算

調(diào)查核實(shí)完成后，符合醫(yī)保支付條件的，由承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)對(duì)意外傷害（疾病編碼：11111）進(jìn)行出入院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審核操作；不符合醫(yī)保支付條件的，由承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)對(duì)意外傷害（疾病編碼：11111）進(jìn)行審核不通過操作并填寫原因；由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門將審核結(jié)果及承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)咨詢電話告知參保人員。

手工報(bào)銷受理

異地就醫(yī)的，由參保人或親屬在入院后三日內(nèi)撥打參保地承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)電話告知意外傷害事宜。參保人出院后及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)意外傷害案件受理窗口，提交《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用匯總明細(xì)單等資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所、衛(wèi)生院等不再受理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)后，符合醫(yī)保支付條件的，將醫(yī)療費(fèi)支付至參保人社會(huì)保障卡賬戶；不符合醫(yī)保支付條件的，應(yīng)及時(shí)通知參保人。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)

參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按照醫(yī)保流程辦理。治療結(jié)束后，持醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用匯總明細(xì)單等資料，由參保地按手工報(bào)銷受理。未進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程、自行前往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保結(jié)算流程及所需材料，與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

爭議案件處理

參保人對(duì)拒付有異議的，由參保人填寫《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害異議申請(qǐng)書》提交至承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按照爭議案件處理流程商請(qǐng)醫(yī)療保障部門處理，并在15個(gè)工作日做出答復(fù)。    9

其他事宜

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按意外傷害疾病編碼錄入、結(jié)算的，按第五條手工報(bào)銷處理，并由醫(yī)保部門根據(jù)《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》違約責(zé)任條款處理。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在調(diào)查、審核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)問題，報(bào)醫(yī)療保障部門處理。 2、承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好服務(wù)電話、受理窗口的公布公示、業(yè)務(wù)辦理引導(dǎo)等工作，深入落實(shí) “一次辦好”工作要求，探索醫(yī)保商保一站式辦理服務(wù)模式,扎實(shí)落實(shí)便民利民惠民措施，突破壁壘瓶頸，真心為群眾辦好事、辦實(shí)事。 3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所、衛(wèi)生院等原手工報(bào)銷受理機(jī)構(gòu)要做好業(yè)務(wù)引導(dǎo)工作。本經(jīng)辦服務(wù)流程自2020年9月1日零時(shí)起施行。

[責(zé)任編輯：楊凡、張煥煥]

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