濱州市醫保局發布《關于進一步完善我市大病保險制度的通知》（以下簡稱“《通知》”），《通知》從調整大病保險合規醫療費用范圍、完善支付政策、健全運行機制等六個方面完善了我市大病保險制度。

1調整大病保險合規費用范圍

（一）適當增加特效藥品品種。繼續保留我省大病保險原有特藥，將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入職工、居民大病保險保障范圍，由省醫療保障局會同有關部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應商進行價格談判、簽訂協議。上述藥品繼續實行定點醫療機構和定點零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點醫療機構藥占比考核范圍。

（二）擴大職工大病保險支付范圍。根據我市職工大病保險資金支撐能力，將參保職工住院經基本醫療保險、大額醫療補助、公務員醫療補助支付后個人負擔的政策范圍內費用合理納入職工大病保險支付范圍。

2明確醫保支付政策

根據大病保險藥品價格、用量和基金使用情況制定大病保險資金支付政策。對我省大病保險原有特殊療效藥品支付政策調整為，起付標準 2 萬元，起付標準以上的部分支付 80%，一個醫療年度內每人最高支付 40 萬元。

對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品，制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標準為 2 萬元，2 萬元-40 萬元以下的部分支付 80%，40 萬元（含）以上的部分支付 85%，一個醫療年度內每人最高支付 90 萬元。

根據職工大病保險資金支撐能力，將參保職工政策范圍內住院個人負擔費用合理納入職工大病保險支付范圍。按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線，我市起付標準為2萬元，支付比例40%，最高支付限額20萬元。根據職工大病保險資金運行情況適當調整待遇水平。

大病特藥和住院費用分別使用各自支付政策，如果參保職工同時享受兩項待遇，合并使用一個起付標準，執行每年2萬元。

3依法依規完成招標工作

根據魯醫保發〔2020〕73號文件確定的指導原則，充分考慮服務的延續性、穩定性、專業性，充分評估論證，搞好方案測算，科學確定招標需求和辦法，嚴格按照法律法規和規定程序組織招標，選定承辦商業保險機構，招標服務期限為 3 年。各縣（市、區）注意做好承辦對接和風險防范等工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。

4建立盈虧動態調整機制

遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構承辦大病保險的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結余超過 2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年虧支在 4%（含）以內的部分，由商業保險機構自行承擔；當年虧支在 4%以上的部分，通過下年度調整政策適當解決，原則上按年度進行測算。

5加強對大病保險承辦工作的監督指導

各縣（市、區）醫療保障部門要加強對大病保險承辦工作的協調指導和監督管理。強化合同管理，由醫療保障部門與商業保險機構簽定大病保險承辦合同，明確合同雙方權責義務。醫保經辦機構要按照合同約定,及時撥付大病保險資金，實現信息系統對接和相關數據及時交換，理順資金支付和結算流程。

商業保險機構要健全內控制度，自覺接受各級醫療保障部門的監督管理，建立協作機制，提升經辦服務水平，按照規定及時支付大病保險待遇，加大醫療費用審核力度，嚴防不合理支出和違規支出。

積極配合省醫療保障局組織開展的大病保險第三方評估，對違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，嚴格按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

6加強醫療費用管控

醫療保障部門將大病保險費用納入定點醫療機構總額預算管理，完善大病保險特殊療效藥品管理服務措施，加快推進醫保智能監控信息系統應用，強化對醫療服務行為的監管。財政部門加強大病保險資金監督，完善大病保險資金財務列支和會計核算辦法。衛生健康部門加大對醫療服務行為的監督力度，嚴格控制大處方和過度醫療，防止醫療費用不合理增長，支持大病保險藥品在醫療機構采購使用。銀行保險監管部門要加強對商業保險機構的行業監督管理，嚴格成本核算，規范運行和管理服務，降低大病保險運營成本。

本《通知》自 2021 年 1 月 1 日起施行。我市原有政策內容與本《通知》規定不一致的，按照本《通知》規定執行。

[責任編輯：楊凡、卜新]

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